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Cos'è l'E.R.E.

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IL TRAINING RAZIONALE EMOTIVO NELLA PREPARAZIONE AL PARTO

Mario Di Pietro

Durante una prima esperienza di lavoro in un consultorio familiare pubblico avevo avuto occasione di constatare che cio' che aiutava maggiormente le gestanti ad affrontare abbastanza serenamente il parto non era tanto la messa in pratica di certe tecniche di rilassamento (piu' o meno autogene) apprese durante il corso di preparazione, ma il fatto di aver partecipato a momenti di discussione e di confronto con altre donne. Tali momenti di dialogo portavano le partecipanti a superare timori ed ansie aiutandole a costruirsi un senso di autoefficacia (Bandura, 1977). In pratica cio' che avveniva durante tali incontri era una ristrutturazione cognitiva. Se questo elemento "aspecifico", quindi non appositamente previsto, era cio' che rendeva utile il corso di preparazione al parto, valeva la pena di potenziarlo introducendolo appositamente come componente essenziale. Ne e' derivato il metodo a cui e' stato dato il nome di training razionale-emotivo.

Descrizione del metodo

Come si puo' intuire dalla sua denominazione, la procedura che viene descritta e' un'applicazione della RET alle problematiche psicologiche che puo' presentare la donna in gravidanza. E' bene precisare subito che la gestante non e' da considerare una paziente (anche se un'eccessiva medicalizzazione della gravidanza spesso porta la donna ad essere considerata come tale), quindi cio' che viene attuato, piu' che una psicoterapia e' un training volto a far acquisire la capacita' di vivere con emozioni il piu' possibile positive una situazione coinvolgente come quella della gravidanza e del parto. L'intervento si realizza aiutando le gestanti a individuare e ad eliminare gli errori di percezione, interpretazione e valutazione che possono determinare e mantenere stati emotivi di ansia, depressione od ostilita'. Questa procedura puo' quindi essere considerata un'evoluzione dei vecchi metodi di psicoprofilassi ostetrica basati quasi esclusivamente su procedure di rilassamento.
L'intervento viene attuato attraverso tre distinti moduli finalizzati all'apprendimento di abilita' di fronteggiamento (coping skills): il modulo di ristrutturazione cognitiva razionale, il modulo di addestramento assertivo e il modulo di rilassamento.
Nell'utilizzo di questo metodo di preparazione al parto si cerca di dare alla donna una visione realistica della gravidanza e del parto evitando di creare aspettative idealizzanti. Spesso in alcuni corsi di psicoprofilassi ostetrica viene indotta nella donna una sorta di mistica del parto, rafforzata da certe immagini fuorvianti che compaiono in quelle riviste patinate pubblicizzanti l'industria delle nascite. Quando poi la donna affronta la realta' della nostra situazione ospedaliera si viene a trovare completamente impreparata. Per tale ragione nel traing razionale-emotivo si cerca di fornire alla gestante anche una sorta di "stress inoculation", ossia una praparazione ad affrontare adeguatamente anche un'eventuale degenerazione in senso stressogeno della situazione che precede e segue il parto.
L'intervento si presta ad essere attuato sia in strutture pubbliche che in centri privati. Per quanto riguarda il materiale necessario si dovra' disporre di materassini, di un videoregistratore o di un proiettore di diapositive e di una lavagna. Il conduttore dovra' inoltre essere in possesso dell'apposita modulistica e dei fogli di istruzioni da distribuire alle partecipanti per attivita' di automonitoraggio e per altri esercizi da effettuare a casa.* L'ambiente dovra' essere abbastanza isolato da rumori esterni e la stanza sufficientemente ampia. E' da evitare una disposizione tipo aula scolastica, sara' bene invece che le partecipanti e il conduttore si dispongano in cerchio.
Il numero ideale di partecipanti e' compreso tra 5 e 12, un numero minore non consentirebbe di far emergere una quantita' sufficiente di tematiche da esaminare, mentre un numero maggiore non permetterebbe a tutti una partecipazione attiva. Prima di essere inserita nel training ogni donna ha prima un colloquio individuale con lo psicologo, inoltre compila un questionario informativo e le vengono sottoposte le scale primarie del CBA (Sanavio et all.,1986). A coloro che presentano problematiche psicologiche di una certa gravita' viene consigliato un ciclo di sedute individuali di psicoterapia RET.
Per quanto riguarda invece il numero di incontri del training, pur non essendo necessario prestabilirlo in modo rigido, possono essere sufficienti da 10 a 12 incontri con scadenza settimanale. La durata di ogni incontro puo' essere di un'ora se il gruppo non supera gli 8 partecipanti, altrimenti e' bene estendere la durata a 90 minuti.
Puo' essere utile includere nel training anche la fase informativa della preparazione delle gestanti in cui, con la collaborazione di un'ostetrica e di un ginecologo, vengono fornite indicazioni sugli aspetti fisiologici della gravidanza e del parto. A questa fase informativa sarebbe auspicabile partecipassero anche i partner delle gestanti. Spesso questi momenti di informazione costituiscono degli utili spunti per la ristrutturazione cognitiva.

Il modulo di ristrutturazione cognitiva razionale

Attraverso questa componente del training le partecipanti apprendono a modificare quei processi cognitivi disfunzionali caratterizzati da immagini mentali negative, considerazioni catastrofizzanti, pensieri assolutistici. La ristrutturazione cognitiva razionale viene attuata attraverso le seguenti fasi:

• Automonitoraggio dei pensieri e delle immagini mentali collegate a momenti di tensione emotiva.

• Verifica dell'accuratezza e della veridicita' di questi pensieri e di queste immagini mentali.

• Apprendimento di nuove modalita' di immaginare, interpretare e valutare gli eventi.

• Pratica di queste abilita' cognitive sia attraverso l'allenamento immaginativo che l'esercitazione in situazioni reali.

Esempio:
Giulia riferisce di provare ansia in quanto teme di trovarsi da sola in casa quando comincera' ad avere le doglie. Nella discussione che ne segue il problema viene ricostruito secondo il modello ABC della RET.

Effetti

A: Situazione: Immaginare di essere da sola al momento delle doglie
B: Pensieri: Non ci sarà nessuno ad aiutarmi, non riuscirò ad affronatere la situazone, sarà una cosa orribile.
C: Emozione:Ansia

Approfondendo la discussione emerge che alla base di questi pensieri c'e la seguente convinzione irrazionale:
"Nelle situazioni difficili bisogna sempre avere qualcuno su cui contare ed e' una cosa orribile se non c'e' nessuno che ci possa aiutare".
Ne segue una messa in discussione di tale convinzione disfunzionale con la partecipazione attiva di altri membri del gruppo. Viene inoltre avviato un processo di problem solving per individuare tutte le possibili iniziative che Giulia potrebbe intraprendere qualora si trovasse da sola all'inizio delle doglie. Intravedere delle possibilita' concrete di soluzione aiuta ulteriormente Giulia a decatastrofizzare l'evento temuto.
Hanno difficoltà ad andare d’accordo con fratelli e sorelle e con i coetanei, si sentono frustrati con facilità e si oppongono ai cambiamenti delle loro abitudini.
Gli interventi più efficaci nel migliorare la serenità familiare sono basati sull’acquisizione e il miglioramento delle abilità sociali da un lato e sulla modificazione del comportamento dall’altro.

Il modulo di addestramento assertivo

A volte puo' capitare che il modo di interagire del personale sanitario, specialmente nelle strutture pubbliche, sia caratterizzato da poca disponibilita' e scarsa sensibilita' per i bisogni della donna che sta per partorire o che ha appena partorito. Per questo motivo si e' giudicato opportuno inserire nella procedura di preparazione al parto un addestramento all'assertivita' che metta la donna in grado di far valere meglio i propri diritti.
Questa parte del training e' finalizzata all'apprendimento delle seguenti abilita' di comunicazione:

• comunicare in modo diretto sentendosi a proprio agio;

• chiedere cio' che si desidera ottenere per soddisfare le proprie preferenze;

• affermare il proprio disaccordo;

• insistere per un trattamento equo;

• fronteggiare situazioni conflittuali e interlocutori difficili.

Tali abilita' vengono acquisite attraverso le seguenti fasi:

• Riconoscimento e discriminazione dei tre stili di comunicazione (aggressivo, passivo, assertivo).

• Individuazione delle situazioni che richiedono assertivita'.

• Apprendimento di specifiche tecniche assertive.

• insistere per un trattamento equo;

• Pratica delle tecniche assertive durante gli incontri e in situazioni reali.

Esempio:
Durante un incontro viene sollevato il seguente problema. Nei reparti di ostetricia a volte le puericultrici per evitare che i neonati piangano durante la notte somministrano loro un biberon con acqua zuccherata. Alcuni neonati si abituano presto alla tettarella del biberon ed incontrano difficolta' successivamente ad attaccarsi al capezzolo della madre. In seguito a cio' spesso si passa frettolosamente all'allattamento artificiale perdendo l'occasione di un piu' sano allattamento naturale. Il problema viene discusso con le partecipanti al training, dopo di che viene presentata una tecnica assertiva denominata messaggio in prima persona ("I- message") per comunicare in modo efficace al personale sanitario le proprie preferenze. La tecnica viene prima dimostrata dal conduttore poi tutte le partecipanti si esercitano a metterla in pratica.

Conclusioni

Il metodo di preparazione al parto che e' stato presentato e' una piu' recente rielaborazione di una procedura messa a punto dall'autore alcuni anni fa in alcuni consultori pubblici (Di Pietro, 1984). Una delle motivazioni a persistere con questa procedura e' derivata dalla constatazione della scarsa efficienza con cui vengono spesso condotti i corsi di preparazione al parto nelle strutture pubbliche. Se si tiene conto delle risorse e del tempo investito, i risultati sono in effetti piuttosto deludenti. A riprova della scarsa efficacia di questi corsi c'e' anche la testimonianza di diverse psicologhe di consultori familiari pubblici che dopo aver preparato per anni gruppi di donne col cosiddetto training autogeno respiratorio, quando esse stesse si sono trovate a partorire hanno ricevuto ben poco beneficio dall'utilizzo di tale metodo. Inoltre la maggior parte degli studi che si propongono di dimostrare l'efficacia del training autogeno respiratorio contengono delle inadeguatezze nel disegno sperimentale. In questi studi vengono infatti utilizzati gruppi di controllo che includono soggetti che non hanno seguito alcun corso. Cio' invalida i dati della ricerca in quanto non si tiene in considerazione l'influenza di alcune variabili soggettive. Infatti la donna che sceglie di partecipare ad un corso di preparazione al parto avra' probabilmente convinzioni diverse nei confronti del parto rispetto a chi decide di non partecipare ad alcuna preparazione. Tale sistema di convinzioni potra' influenzare le reazioni emotive e comportamentali della donna indipendentemente da quanto viene impartito durante il corso.
Per quanto riguarda il training razionale-emotivo, essendo ancora poco diffuso in Italia non si dispone di una casistica sufficientemente ampia per un'elaborazione statistica delle variabili. Le tecniche che di esso fanno parte sono state pero' accuratamente studiate e la loro validita' e' stata dimostrata in paesi anglosassoni dove esiste una maggiore sensibilita' per l'utilizzo di metodi che nell'ambito della psicologia clinica abbiano una validita' scientifica (Meichenbaum e Turk, 1976; Melamed e Siegel, 1983). Si puo' solo auspicare che in un prossimo futuro tale sensibilita' si diffonda maggiormente anche nel nostro Paese e che quindi si accetti di mettere a confronto metodi diversi di preparazione al parto al fine di scegliere cio' che consente di operare con maggiore efficienza ottimizzando le risorse ed evitando gli sprechi.

Bibliografia

Anchisi R. e Gambotto Dessy M.(1989), Manuale per il Training Assertivo, Milano, Cortina Editore.

Bandura A.(1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, Vol.84, N.2, 191-215.

De Silvestri C.. I fondamenti teorici e clinici della Terapia Razionale-Emotiva, Roma, Astrolabio.

De Silvestri C. (1992). La RET nella terapia del dolore. Relazione tenuta al Policlinico Gemelli di Roma.

Di Pietro M.(1984). Il training razionale-emotivo delle gestanti come alternativa al R.A.T.. Atti del convegno La psicoprofilassi ostetrica e la sua applicazione nei servizi pubblici, Pordenone, 3 novembre 1984.

Ellis A. e Abrahms E.(1978). Brief Psychotherapy in Medical and Health Practice, New York, Springer Publishing Company.

Ellis A. e Dryden W. (1987). The Practice of Rational-Emotive Therapy, New York, Springer Publishing Company.

Frazier L.M.(1974), Using biofeedback to aid relaxation during childbirth, Birth and Family Journal, 1,4-5.

Goldfried M.R.(1971). Systematic desesitisation as training in self control. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37, 228-234.

Jakubovski P. e Lange A.J.(1978). The Assertive Option, Champaingn, Research Press Company.

Meichenbaum D. e Turk D.(1976). The cognitive behavioral management of anxiety, anger and pain.

In Davidson P.(Ed.), The Beahvioral Management of Anxiety Depression and Pain, New York, Brunel Mazel.

Melamed B.G. e Siegel L.J.(1983) Medicina Comportamentale, Milano, Cortina Editore.

Ost L.G.(1987). Applied Relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 25, 397-409.

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